Déclaration d’accident

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UN ÉLÈVE LICENCIE A L’U.S.S.P EST VICTIME D’UN ACCIDENT

A) LE PROFESSEUR RESPONSABLE DE L’EQUIPE DOIT :

1. Conduire la victime chez un médecin ou la faire évacuer vers un Centre Hospitalier en prévenant l’Administration et la famille.

2. Aviser la Direction de l’U.S.S.P. dans les 24h.

3. Remplir en Trois exemplaires la Déclaration d’Accident :
 1 exemplaire à retourner à la Direction de l’U.S.S.P. dans les 3 jours.
 1 exemplaire à faire parvenir aux parents de l’élève.
 1 exemplaire adressé à Gras Savoye Tahiti Nui Insurance dans les 5 jours.

B) LES PARENTS EN CONTACT AVEC LE PROFESSEUR DOIVENT :

 Déclaration d’accident remplie du club avec cachet, si celui-ci a eu lieu pendant l’activité associative,
 Certificat médical descriptif des blessures avec ITT établit par un médecin,
 Photocopie de la carte verte CPS en cours de validité,
 Copie des ordonnances prescrites par le médecin en vue de recevoir des soins infirmiers, kiné, et copie des ordonnances prescrites par le médecin en vue d’acheter des médicaments (pharmacie) et joindre les factures acquittées des 20%,
 Copies des feuilles de soins accompagnées du mandat de paiement de la CPS,
 Certificat médical de consolidation ou de guérison à la fin des soins avec date de reprise du sport,
 Toutes les factures doivent être réglées à la clinique Paofai, Cardella, Mamao, Kinés, infirmiers, pharmacies, médecins privés avant d’être envoyées à Gras Savoye,
 Les élèves dont les parents sont non affiliés à la CPS doivent constituer leurs dossiers RST. En cas de refus par la CPS, veuillez demander l’attestation de non affiliation à la CPS ou autre organisme social,
 Joindre au dossier une copie de la carte licence ou une attestation de l’USSP enregistrant l’élève adhérent,
 Tous les actes médicaux seront remboursés sur présentation du dossier complet.

IMPORTANT : DECLARER L’ACCIDENT DANS LES 5 JOURS OUVRABLES A GRAS SAVOYE TAHITI NUI INSURANCE

Cabinet GRAS SAVOYE POLYNESIE TAHITI NUI INSURANCES
Rue des remparts, immeuble Budan BP 40200
Fare Tony 98713 Papeete
Téléphone : 40 54 48 43 – Fax : 40 54 48 40
Mail : remi.costa@grassavoye.pf – meryl.wan@grassavoye.pf